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Seis componentes clave de un ecosistema sólido de seguros de salud

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Key Components of a Robust Health Insurance Ecosystem

La industria de los seguros de salud ha superado una buena cantidad de dificultades a lo largo de los años, pero ninguna como los desafíos que enfrenta hoy. Los costos del tratamiento están aumentando, las regulaciones gubernamentales se están volviendo más complejas y nuevos jugadores más ágiles están entrando en el campo, dejando a los pagadores de atención médica tradicionales en dificultades.

El cambio de actitud de los consumidores hacia los seguros en su conjunto también ha hecho más difícil para la industria convencer a ciertos grupos demográficos de su necesidad y relevancia.

Las compañías de seguros de salud que todavía utilizan sistemas heredados para sus operaciones centrales son especialmente vulnerables en la era digital. Efectivamente, se están obstaculizando a sí mismos con la tecnología que utilizan: reaccionan más lentamente a los rápidos cambios en la industria y gastan mucho más que sus contemporáneos en soporte y mantenimiento. Los sistemas más antiguos también son menos seguros y más fáciles de explotar por parte de los actores malintencionados.

Usando moderno tecnología de seguros de salud puede ayudar a los pagadores de servicios de salud a superar estos problemas, así como cualquier problema nuevo que pueda presentarse en el futuro. Un ecosistema de seguros de salud sólido debería poder eliminar los puntos débiles y los cuellos de botella para que un pagador pueda continuar brindando servicios a quienes más los necesitan. Estos son sus componentes:

Administración de políticas

Una plataforma de administración de políticas moderna debe ser flexible y adaptable. Debería poder manejar fácilmente todas las líneas de seguro médico, desde programas comerciales y gubernamentales hasta seguros especializados para personas que requieren una cobertura inusual. También debería poder aceptar inscripciones de múltiples canales y calcular las primas automáticamente.

Con dicha plataforma, las compañías de seguros médicos podrán brindar un servicio más personalizado al cliente y tomar decisiones comerciales más inteligentes con respecto a la inscripción y los cálculos de primas. Aprovechar al máximo la automatización también significa reducir los costos operativos en áreas como la facturación y el servicio al cliente.

Adjudicación de reclamaciones

Muchos clientes consideran que la adjudicación de reclamaciones es una de las partes más frustrantes del ciclo de vida de la atención médica, y por una buena razón. Están pagando más por sus primas, pero las aseguradoras de salud pueden ser notoriamente lentas en lo que respecta al procesamiento y la gestión de reclamaciones, lo que retrasa los pagos. Una plataforma de adjudicación de reclamaciones basada en reglas debería poder implementar la automatización al máximo, permitiendo el procesamiento directo y en tiempo real de los beneficios de las reclamaciones. También debería poder reconocer reclamaciones duplicadas, ofrecer selecciones de beneficios flexibles, detectar límites de presentación automatizados y realizar llamadas externas para recuperar datos de otros componentes del ecosistema según sea necesario.

La automatización de la adjudicación de reclamaciones no solo beneficia al cliente. Los contribuyentes de la asistencia sanitaria también se benefician de la reducción de los costes de las transacciones administrativas.

Generación de pagos

Cuando el desempeño está directamente relacionado con la compensación, incentiva a los proveedores a tomar no solo las mejores decisiones de atención médica para sus pacientes, sino también las más rentables. Por esta razón, los pagos basados en el valor están reemplazando rápidamente los modelos tradicionales de tarifa por servicio. Sin embargo, el cambio complica el proceso de reembolsar a los proveedores.

Los pagadores de servicios de salud, por lo tanto, deben poder configurar y respaldar dinámicamente los pagos basados en el valor. La mejor manera de hacerlo es encontrar un sistema que pueda manejar diferentes formas de realizar esa tarea. Debería poder aprovechar múltiples fuentes de datos para activar pagos automáticamente, tener acceso a varios métodos de cálculo y ofrecer diferentes opciones de pago. Un sistema como este no solo acelera los tiempos de procesamiento, sino que también maximiza la eficiencia operativa y reduce los costos administrativos al tiempo que ayuda a las compañías de seguros a superar a sus competidores, que aún no admiten modelos de pago basados en el valor.

Generación de documentos

Los seguros son una industria inherentemente pesada en documentos. Tanto los clientes como las partes interesadas esperan comunicaciones oportunas y precisas de las compañías de seguros de salud, por lo que también es necesario tener un sistema dedicado a ello. Las soluciones modernas de generación de documentos deberían poder entregar comunicaciones a través de múltiples canales, incluidos impresión, correo electrónico, mensajería de texto, redes sociales, etc. Esto permite a las compañías de seguros de salud involucrar a sus clientes dónde y cómo les gustaría que tuviera lugar la interacción, mejorando la eficiencia y manteniendo bajos los costos.

Facturación

La fuga de ingresos es una preocupación importante para los pagadores de servicios de salud que ya están lidiando con el aumento de las presiones relacionadas con los costos y con un mercado más competitivo. Reducir los gastos administrativos mientras se continúa brindando un servicio de calidad a los miembros es una prioridad que se puede abordar con una solución moderna de facturación y administración de ingresos. Un sistema que aproveche al máximo los beneficios de la automatización y, al mismo tiempo, sea lo suficientemente flexible para adaptarse a las cambiantes necesidades comerciales de la empresa, ayudará a los pagadores a adaptarse rápidamente a cambios inesperados en el mercado. Además, las aseguradoras podrán introducir y respaldar rápidamente nuevas líneas de productos, y seguirán cumpliendo con las regulaciones gubernamentales emergentes.

Análisis de datos

A estas alturas, se ha hecho evidente que los datos sobre productos y servicios son mucho más valiosos que los propios productos y servicios. El análisis de datos robusto puede guiar a las compañías de seguros de salud hacia mejores decisiones comerciales al ofrecer una mejor comprensión de la información histórica y actual disponible, lo que permite a los pagadores avanzar con confianza hacia el futuro.

En esta etapa de avance tecnológico en toda la industria, las aseguradoras que aún persisten en el uso de sistemas heredados se encuentran en un rudo despertar. Sus sistemas no solo erigirán un techo artificial para el crecimiento de su empresa. Estos sistemas también podrían ser la causa del cierre de su empresa en favor de proveedores más ágiles y receptivos.

 

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